ISTANZA PER L'AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
Ai sensi della legge n. 217/1990 (come modificata dalla legge n. 134/2001)
Al Sig. Giudice
_________________________________
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Autorità Giudiziaria
_________________, ____________
Procedimento penale NR___________
Procedimento penale NR___________
R.G. __________________________
La/Il sottoscritta/o __________________________________________________
in qualità di ________________________________________
Sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto espresso nell'art. 5 comma
7 legge 217/90 come modificato dalla legge 134/2001 dichiara e premette quanto
segue: (Nota 1)
7 legge 217/90 come modificato dalla legge 134/2001 dichiara e premette quanto
segue: (Nota 1)
N. codice fiscale ____________________________________
Nata/o _______________________ in data _______________
residente in ________________________________________
stato civile ________________________________________
Proprietaria/o delle seguenti unità immobiliari
___________________________________________
reddito annuo complessivo ____________________________________________
a) Generalità e redditi dei componenti della famiglia anagrafica (da intendersi conviventi)
Cognome e Nome e codice fiscale | Data di nascita | Luogo di nascita | Grado di parentela e reddito netto complessivo |
b) Autocertificazione dei redditi
L'istanza autocertifica la sussistenza delle condizioni di reddito prevista dalla suddetta legge per l'ammissione al patrocinio statale, in quanto il reddito imponibile, ai fini dell'imposta personale sul reddito, risultante dall'ultima dichiarazione dei redditi relativa all'anno ___________
per l'istante è di € ____________________________
per i familiari conviventi €_____________________
e così in totale € _____________________________
La somma del reddito imponibile dell'istante più quello dei suoi familiari conviventi è, quindi, inferiore all'importo previsto dall'art. 3 legge 217/90 come modificato dalla legge 134/2001:
c) Impegno a comunicare le variazioni di reddito
L'istante si impegna a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, a far tempo dalla data di presentazione di codesta istanza o della comunicazione precedente e fino a che il procedimento non sia definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito, verificatesi nell'anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del beneficio.
d) Autorizzazione al trattamento dei dati personali
L'istante autorizza il difensore delegato al trattamento dei dati personali riportati nel presente modulo essendo informato dei poteri e delle facoltà riservati dalla legge 675/96 e successive.
e) L'istante dichiara di non essere sottoposto a misure di sicurezza
Tutto ciò premesso e dichiarato, la/il sottoscritta/o
CHIEDE
Ammissione al patrocinio a spese dello Stato
Data _________________________
luogo della sottoscrizione __________________________________________________
sottoscrizione dell'istante __________________________________________________
DESIGNAZIONE DEL DIFENSORE In caso di ammissione al beneficio del patrocinio a spese dello Stato per i non abbienti, designo come mio difensore l'Avv. _________________________ Con studio __________________________________ |
Autenticazione Dichiaro che la suestesa firma è autentica Sottoscrizione del difensore __________________________________ Ovvero Sottoscrizione del Funzionario che ha ricevuto l'istanza __________________________________ |
a) Certificazione dell'autorità consolare che attesti la veridicità di quanto affermato nell'istanza (nota 3).
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(Nota 1) Il difensore è tenuto a dare lettura all'istante del comma 7 art. 5 legge 217/90 (come modificata dalla legge 134/2001)
(Nota 2) Ai sensi del comma 5 dell'art. 5 L. 217/90 (come modificato dalla L. 134/2001) il Giudice può richiedere idonea documentazione sui redditi: dichiarazione dei redditi, modello 101 etc. ovvero autocertificazione nonché certificazioni anagrafiche che si consiglia predisporre al fine di abbreviare l'iter della pratica.
(Nota 3) I diritti di riproduzione del presente modulo sono di esclusa competenza dell'ANF
